Home
Rijangst
Aanbiedingen
Blog
Inschrijven
Auto
Theorie / Webshop
Anti-slipcursus
2 to drive
Autisme
Downloads
Links
Contact
Voor bedrijven
Referenties
Tips en tricks
Verkeerschool Bochem
Neem contact met mij op!
*
Indicates required field
E-mail
*
Naam
*
First
Last
Indienen
De door u verstrekte gegevens zullen vertrouwelijk worden behandeld en wordt niet aan derden ter beschikking gesteld.
Inschrijfformulier
*
Indicates required field
Naam:
*
First
Last
Voorletters:
*
Woonplaats:
*
Straat en huisnummer
*
Postcode:
*
E-mail:
*
Telefoonnummer:
*
geen spatie tussen net- en abonneenummer
GSM:
*
Geen spaties gebruiken
BSN (sofinummer):
*
Alleen cijfers toegestaan
Geboortedatum:
*
Geboorteplaats:
*
Schrijft in voor rijopleiding:
*
Auto
Bromfiets
Wie rijexamen gaat doen, moet eerst in bijzijn van de examinator een Eigen Verklaring (ook wel verklaring van geschiktheid) invullen en ondertekenen.
U verklaart hiermee aan de hand van een aantal medische vragen dat uw rijvaardigheid niet beïnvloed wordt door bepaalde lichamelijke beperkingen, afwijkingen of aandoeningen.
Wie de verklaring niet naar waarheid invult is strafbaar volgens art. 114 van de Wegenverkeerswet.
Mocht men een valse opgave doen dan kan dat verstrekkende gevolgen hebben indien er schade of letsel ontstaat door zijn/haar toedoen.
Vul deze verklaring in en klik op verzenden onderaan de pagina
.
Eigen verklaring.
(medische verklaring van geschiktheid)
1.Lijdt u of hebt u geleden aan evenwichtsstoornissen of duizelingen?
*
Ja
Nee
2. Lijdt u of hebt u geleden aan epilepsie, ernstige hyperventilatie, flauwvallen, aanvallen van abnormale slaperigheid of andere bewustzijnsstoornissen?
*
Ja
Nee
3. Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest voor een psychiatrische stoornis, een hersenziekte of een ziekte van het zenuwstelsel?
*
Ja
Nee
4. Maakt u misbruik van of hebt u misbruik gemaakt van alcohol, geneesmiddelen, drugs of andere geestverruimende of bedwelmende middelen of bent u daarvoor ooit medisch onderzocht of onder behandeling geweest?
*
Ja
Nee
5. Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest voor inwendige ziekten als suikerziekte, hart- en vaatziekte, verhoogde bloeddruk, nierziekte en longziekte of hebt u een hart- of vaatoperatie ondergaan?
*
Ja
Nee
6. Hebt u een functiebeperking waardoor het normale gebruik van een arm, hand of vingers, dan wel van bijbehorende gewrichten, beperkt of afwezig is?
*
Ja
Nee
7. Hebt u een functiebeperking waardoor het normale gebruik van een been of voet, dan wel van bijbehorende gewrichten, beperkt of afwezig is?
*
Ja
Nee
8a. Hebt u een verminderd gezichtsvermogen van één of beide ogen, zelfs als u gebruik maakt van een bril of contactlenzen? (Lees deze vraag goed voor u antwoordt)
*
Ja
Nee
8b. Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest van een oogarts of hebt u een oogoperatie of een laserbehandeling van de ogen ondergaan?
*
Ja
Nee
9. Gebruikt u geneesmiddelen die volgens de bijsluiter de rijvaardigheid kunnen beïïnvloeden, zoals slaapmiddelen, kalmeringsmiddelen, antidepressieve middelen, antipsychotische middelen, opwekmiddelen en dergelijke?
*
Ja
Nee
10. Hebt u nog andere aandoeningen of ziekten die het besturen van motorrijtuigen bemoeilijken en waarvoor mogelijk speciale voorzieningen nodig zijn?
*
Ja
Nee
Opmerkingen/toelichtingen/vragen/voorkeur lestijden:
*
Ik verklaar bovenstaande vragen naar waarheid te hebben beantwoord.
Ik verklaar bekend te zijn met de examenvoorwaarden van het CBR
(
klik hier om de examenvoorwaarden te lezen
*
)
Verder verklaar ik de algemene voorwaarden van Verkeersschool Bochem te hebben gelezen.
(
klik hier om de algemene voorwaarden te lezen
*
)
Door onder aan de pagina op verzenden te klikken is uw inschrijving definitief en nemen wij contact met u op voor lesafspraken.
LET OP!
Per 1 oktober 2009 geldt de volgende regel:
Als een rijschool een praktijkexamen of TussenTijdse Toets voor u wil aanvragen, dan moet u de rijschool eerst machtigen om deze aanvragen te doen. (is geen regeling van de rijschool maar bepaald door het ministerie en het CBR).
U doet dit door middel van uw DigiD. Heeft u deze nog niet, dan moet u deze aanvragen.
Om vertraging in de aanvragen te voorkomen, kunt u dit het beste direct doen als u zich bij ons aanmeldt.
Om de rijschool te machtigen heeft u een
rijschoolnummer
nodig.
Ons nummer is
3636 G8
.
Klik
hier
* om te lezen hoe u dit moet doen.
Indienen
✕
